Vaststellen van de hoeveelheid medicijnen.

De bedoeling van de behandeling van epilepsie is epileptische aanvallen te voorkomen, maar een progressief verhogen van de medicatie is dikwijls niet mogelijk omwille van dosisafhankelijke nevenwerkingen. Het doseren van de serumspiegels van de betrokken geneesmiddelen is belangrijk, niet zo zeer om een diagnose te stellen, maar wel om te helpen bij het opstellen van een optimaal therapeutisch plan.
Therapeutische range
De interpretatie van serumspiegels van geneesmiddelen steunt op een aantal studies die aangetoond hebben dat bij stijgende dosissen van een bepaald medicament op zeker ogenblik de nevenwerkingen sneller toenemen dan het therapeutisch effect. Men mag deze therapeutische ranges dan ook niet vergelijken met "normale waarden", waarbinnen de concentratie moet vallen.
De normale waarde van carbamazepine in serum is 0, niet 6 tot 12 ug/ml. Zowel hoogste als laagste therapeutische waarden mogen nooit als een absolute beperking gezien worden.
Men moet ze eerder beschouwen als een soort mijlpalen, die het resultaat van een dosisverandering voorspellen: Indien de serumspiegel bij een patiënt hoog in de therapeutische zone ligt, dan zal een verhogen van de dosis waarschijnlijk wel een verhoogd therapeutisch effect hebben, maar met een hogere kans op dosisafhankelijke nevenwerkingen. Ligt de serumspiegel laag in de therapeutische zone, dan zal het verhogen van de dosis (indien nodig) waarschijnlijk resulteren in een hoger therapeutisch effect met weinig kans op nevenwerkingen.
Men zal wel opletten met "paradoxale intoxicaties" zoals die voorkomen bij serumspiegels van hydantoïne hoger dan 40 ug/ml en van carbamazepine hoger dan 20 ug/ml, met het verschijnen van epileptische aanvallen, zonder de gewone nevenwerkingen van deze medicamenten.

De therapeutische range voor een aantal anti-epileptica.

Indicaties voor afname van serumspiegels

Zie ook “De vraag, hoe lang werken mijn medicijnen“

Bij begin of verandering van de therapie (nieuwe patiënt, of verandering van geneesmiddel)

Bij het begin van een therapie gebruikt men meestal gemiddelde dosages van het geneesmiddel, zonder rekening te kunnen houden met lichaamsoppervlakte, leveractiviteit, leeftijd, enz. Later kunnen aanpassingen van de dosis uitgevoerd worden, om een zo goed mogelijke balans te vinden tussen nevenwerkingen en controle van de epileptische aanvallen.
De bepalingen van de serumspiegels helpen bij het op punt zetten van de behandeling. Eenmaal een goed evenwicht gevonden is het nuttig de serumspiegel nog eens te bepalen, zodat men niet alleen weet bij welke dosis, maar ook bij welke serumconcentratie de patiënt vrij van aanvallen is.
Deze bepaling vormt dan een vergelijkingspunt, waarnaar later kan teruggegrepen worden in geval van moeilijkheden. Na enige tijd treedt er immers inductie op van de enzymen die instaan voor de afbraak van de medicatie, met een daling van de serumspiegel, en eventueel terugkeer van de aanvallen tot gevolg. Men zal bijvoorbeeld kunnen vaststellen dat een bepaalde patiënt vrij is van aanvallen bij een serumspiegel die hoog in de therapeutische zone ligt, maar dat enkele maanden later (tengevolge van enzym-inductie) de concentratie in het serum gedaald is, weliswaar nog steeds laag in de therapeutische zone ligt, maar niet meer voldoende hoog is om aanvallen te voorkomen.
Vergelijking met de beginwaarden kan op dat moment tonen dat het niet nodig is van medicament te veranderen, maar dat een verhoging van de dosis, met stijging van de serumconcentratie, voldoende is.Het is anderzijds niet nodig bij een symptoom-vrije patiënt de serumspiegels steeds even hoog te houden: zolang hij vrij is van symptomen is een aanpassing van de dosage niet nodig, zelfs als zijn serumspiegels aan het dalen zijn.
Vaak ziet men immers na verloop van tijd een tendens tot verminderen van het aantal aanvallen, en het is dus best mogelijk dat deze patiënt, op dit ogenblik, perfect behandeld wordt met een lagere serumspiegel.

Om de inname van het medicament te controleren

Gewoonlijk is het gemakkelijk om de medewerking van de patiënt te beoordelen uit discussies en gesprekken. Een te lage serumspiegel bij voldoende hoge dosis kan een aanwijzing zijn dat de patiënt zijn medicatie niet correct inneemt.
Alvorens hieruit conclusies te trekken zal men evenwel opletten:
De serumspiegels moeten dalwaarden zijn, voor inname van het geneesmiddel.
Sommige patiënten hebben een metabool meer actieve lever, en breken de medicatie vlugger af dan het gemiddelde. Zo'n versnelde afbraak kan ook voorkomen bij gelijktijdige inname van andere geneesmiddelen.

Bij combinaties van medicamenten
Een combinatie van geneesmiddelen kan bestaan uit een anti-epilepticum samen met een geneesmiddel gegeven voor een andere indicatie of twee of meer anti-epileptica. In het eerste geval is het meestal niet mogelijk het bijkomende medicament te doseren, maar men kan wel het effect op de metabolisatie van het anti-epilepticum nagaan.Bij een combinatie van twee of meer anti-epileptica kan men, op klinische gronden alleen, niet uitmaken of de dosisafhankelijke nevenwerkingen een gevolg zijn van één medicament, of aan de combinatie van verschillende geneesmiddelen. De interactie van de verschillende geneesmiddelen is complex: meestal induceren ze elkaars verwerking in de lever, alhoewel soms één geneesmiddel de metabolisatie van het ander kan inhiberen, en zelf sneller afgebroken worden door enzym-inductie.Het is ook belangrijk het relatief aandeel van elk medicament in het therapeutisch effect, meer dan bij het ontstaan van de nevenwerkingen, in acht te nemen.
Een beslissing betreffende dosisverandering bij een patiënt die, onder verschillende anti-epileptica nog steeds aanvallen of reeds nevenwerkingen vertoont, moet dan ook kunnen steunen op de kennis van de serumspiegels van de verschillende medicamenten.
Bij een verandering van de dosage van een medicament kan men zich verwachten aan een verandering van de serumspiegel, maar ook van de serumspiegels van de andere toegediende anti-epileptica. Een nieuw evenwicht is meestal ingesteld 5 halfwaardetijden na het veranderen van de dosis.

Beschikbaarheid van het medicament

Bij sommige patiënten beïnvloedt de beschikbaarheid ("bio-availability") de serumspiegels die kunnen bekomen worden met een bepaalde dosis. Dit ziet men vaak bij zware afwijkingen van het maagdarmstelsel (chirurgie) of bij sommige medicamenten(anti-acida, enz.)In bepaalde gevallen kan het nodig zijn een studie te doen van de beschikbaarheid: De patiënt wordt gehospitaliseerd, en serumspiegels worden bepaald voor inname van de medicatie, na inname van de medicatie om het uur (gedurende zes uur), om de twee uur (de volgende zes uur) en de volgende morgen voor de nieuwe inname.
Deze gegevens worden dan uitgezet op semilogaritmisch papier en vergeleken met gepubliceerde gegevens.

Metabolisatiesnelheid

Bij sommige patiënten verschilt de snelheid van verwerking van het geneesmiddel significant van het gemiddelde.
Deze mensen hebben dan ongewoon hoge (of lage) dosissen nodig om een voldoende serumspiegel te bereiken.Om deze metabolisatiesnelheid te meten (en te kunnen onderscheiden van eventuele nietinname van het medicament) kan een hospitalisatie met regelmatige bepaling van de serumspiegels nodig zijn. Hierbij wordt een dosis gegeven, en vervolgens worden, (zoals hoger beschreven) regelmatig serumspiegels bepaald, met de bedoeling de halfwaardetijd van het geneesmiddel te bepalen. Deze test moet dan ook doorlopen (zonder nieuwe innamen) gedurende drie halfwaardetijden. Het heeft geen zin serumspiegels te bepalen bij allergische reacties: bij deze ("idiosyncratic") geneesmiddelen reacties is de serumspiegel soms zeer laag, en heeft in elk geval geen belang. Het enige nut hier kan zijn van de therapeutische impact van het bepaalde medicament, bij een combinatietherapie, te meten. Afnametijdstip De bescherming van een geneesmiddel tegen epileptische aanvallen is afhankelijk van de laagste concentratie tijdens een etmaal: men zal dan ook proberen bloed voor een dosage 's morgens te nemen, voor de eerste dosis genomen wordt (dalwaarde). Piek concentraties, of stalen gedurende de dag genomen hebben minder waarde.
Vooral bij snel geabsorbeerde geneesmiddelen (carbamazepine en valproaat) kan de piekwaarde tot 2 x de dalwaarde bedragen, en zo de indruk geven dat een voldoende serumspiegel bereikt is.
Traag opgenomen geneesmiddelen (phenobarbital, phenytoïne, mephenytoïne) vertonen minder variatie in de loop van de dag. Het is ook belangrijk voldoende tijd te laten tussen het geven of veranderen van een dosis en de bepaling van de serumspiegel: een evenwicht wordt gewoonlijk bereikt na 5 halfwaardetijden van het medicament. Andere laboratoriumtesten De meeste anti-epileptica kunnen, zeker bij het begin van de behandeling, toxisch zijn voor het beenmerg en voor de lever. Het is dan ook aangewezen regelmatig de complet, (hemoglobine, hematocriet, RBC, WBC, bloedplaatjes), PT, levertesten, ionogram (vooral natrium) en osmolaliteit te bepalen. Regelmatig controleren van de ANAtest (voor het opsporen van Lupus erythematosus disseminatus) is eveneens aangewezen.

Besluit

De gepubliceerde therapeutische ranges van de serumspiegels moeten niet beschouwd worden als absolute grenzen, maar eerder als statistisch bepaalde richtlijnen die als een achtergrond dienen om de individuele dosages aan te passen. Op die manier kan men een optimaal evenwicht krijgen tussen de controle van aanvallen en dosisafhankelijke nevenwerkingen.

Referenties

"Specimen collection and stability for therapeutic drug monitoring", Dai Li, J. Nichols, Therapeutic drug monitoring and toxicology.
"Criteria for appropriate therapeutic monitoring of antiepileptic drugs", M.J. Tanasijevic, D.W. Bates, Therapeutic drug monitoring and toxicology.

We zijn afhankelijk van giften en baten wij vragen u ons te steunen. U bijdrage is welkom op giro: 8 4 4 5 5 8 7 vast bedankt

Copyright © Stichting Epilepsie Netwerk